Aanvraag-R

AANVRAAGFORMULIER
voor een “vind-je-pad-naar-authentieke-en-liefdevolle-relaties-consult”

voor
-het oplossen van innerlijke conflicten,
-het oplossen van relationele moeilijkheden met belangrijke anderen, zoals familie, collega’s, vrienden en kennissen,
-om emotioneel misbruik / verwaarlozing / traumatische relaties te overwinnen
-om een goed sociaal leven te hebben
-om innerlijke rust en vrede te vinden

Kopieer de vragen naar je tekstverwerker. Vul alle vragen in en stuur deze per email op naar freyajoy@loveempowermentcenter.com.

1. Voornaam:

2. Achternaam:

3. Emailadres:

4. Telefoonnummer:

5. Stad:

6. Land:

7. geboortedatum en plaats:

8. Hoe heb je mij gevonden? Via
O huisarts
O bekende, zo ja wie: ……….
O google, zo ja welke zoekwoorden heb je gebruikt: ……………….
O Koorddanser
O Djoj
O Mens en Relaties
O Artikel in Linda
O Artikel in Margriet
O Aanbeveling van een client
O Online forum
O Anders: zo ja …………………….

9. Wat is je klacht of vraag?

10. Hoe lang worstel je hier al mee?

11. Wat zijn je grootste angsten en frustraties op het gebied van je relaties en sociale leven?

12. Heb je al andere stappen ondernomen om dit probleem op te lossen? Zo ja, welke en wat was het resultaat?

13. Wat is je visie voor jouw relaties en sociale leven? Hoe wil je dat jouw relationele en sociale leven er uit ziet over bijvoorbeeld 6 maanden of een jaar, als het echt heel goed zou gaan?

14. Als jij over een jaar nog steeds last zou hebben van deze relationele problemen, wat zou dat voor jou betekenen?

15. Waarom is het belangrijk voor jou om je relationele en sociale problemen nu op te lossen?

16. Hoe vastbesloten ben jij om dit probleem nu echt aan te gaan pakken? Geef een cijfer tussen de 1 en de 10. (waarbij: 1 betekent ik heb niets besloten en het is nu helemaal niet belangrijk voor mij, en 10 betekent ik ben vast besloten dit nu op te lossen, en het is mijn eerste prioriteit).

17. Op een schaal van 1 tot 10: hoe belangrijk is het voor jou om het probleem nu binnen een jaar op te lossen? (1 betekent niet belangrijk, 10 betekent zeer belangrijk)

18. Zijn er andere problemen waar je ook aan zou willen werken? Zo ja, welke zijn dat?

19. Ben je eerder in psychotherapie geweest? Zo ja, waarvoor en wat was het resultaat?

20. Heb je verder nog training of coaching gehad op het gebied van jouw persoonlijke ontwikkeling? Zo ja, wat, waarvoor en wat heeft het je opgeleverd?

21. Ben je ooit opgenomen geweest in een psychiatrische kliniek, of een afdeling psychiatrie van een ziekenhuis? Zo ja, wanneer was dat, wat was de diagnose en wat heeft de behandeling aldaar jou opgeleverd?

22. Drink je alcohol? Zo ja: hoeveel dagen per maand, en hoeveel glazen maximaal op een dag?

23. Gebruik je weleens drugs? Zo ja, welke drugs, en hoe vaak gebruik je dit?

24. Heb je ooit wanen of hallucinaties gehad?

25. Heb je ooit een poging tot zelfdoding gedaan? Zo ja, wanneer was dat?

26. Zijn er zaken waar je erg bang voor bent? Zo ja, voor wat?

27. Heb je een obcessief compulsieve stoornis of een eetstoornis?

28. Heb je dit consult liever alleen of samen?

29. Welke dagdelen komen jou goed uit om af te spreken?

30. Heb je dit consult liever op locatie in Amsterdam, per telefoon, of met een videobellen programma (zoom)?

Hartelijk dank voor het beantwoorden van de vragen. Stuur de antwoorden naar freyajoy@loveempowermentcenter.com. Ze zullen alleen door mijzelf gelezen worden en door niemand anders. Na het insturen van je antwoorden neemt FreyaJoy zo snel mogelijk contact met je op voor het maken van een afspraak.

Als je binnen 48 uur (kantoordagen) geen antwoord hebt ontvangen, check dan je spamfolder.

Subscribe to the Love Notes

 

and receive the ebook “7 practices to Create More Love in Your Life”
for free

You have Successfully Subscribed!